Dr. Guillermo Agustín Larrarte

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DOLOR TOTAL: ONCOLÓGICO y NO ONCOLÓGICO
Abordaje Integral y Multidisciplinario


1- DOLOR (DEFINICIÓN) - CARACTERÍSTICAS GENERALES

“El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular real o potencial”
El Dolor debe ser tratado por un abordaje Integral y Multidisciplinario.

1A- Problemática Psicosocial del Dolor en el mundo actual 

El dolor representa un desafío científico asistencial para: el paciente, el equipo de salud tratante y la sociedad, desde el punto de vista diagnóstico y/o terapéutico.

1B- Problemática del Dolor desde el Punto de Vista Diagnóstico

Todo paciente que presenta dolor se debe definir: 1- la etiología (dolor oncológico . dolor no oncológico), 2- la evolutividad en el tiempo (Agudo-Subagudo y crónico) 3- mecanismo fisiopatológico que lo produce (dolor nociceptivo –dolor neuropático, dolor mixto).

Se deben realizar los estudios complementarios anatomo-funcionales (tomografía computada -resonancia magnética- Electromiografía-potenciales evocados somatosensitivos, resonancia magnética funcional, test Psicológicos, etc. Estos estudios se deben correlacionar con la signo/sintomatología del paciente.

1C- Problemática del Dolor desde el Punto de Vista Terapéutico

Desde el punto de vista terapéutico se definen las siguientes etapas para el tratamiento del DOLOR:

Etapa Farmacológico, Etapa No Farmacológico, Etapa Invasiva. Este ultima se divide en etapa mínimamente invasiva y en procedimientos neuromodulatorios y ablativos.

2- DOLOR TOTAL (DEFINICIÓN) - CARACTERÍSTICAS GENERALES.

El concepto de DOLOR TOTAL permite comprender A LA PERSONA QUE SUFRE DE DOLOR CRÓNICO como un PROCESO HOLÍSTICO (COMO UN TODO INSEPARABLE) QUE COMPRENDE: EL DOLOR EN SÍ MISMO, LA PERSONALIDAD DE LA PERSONA SU ENTORNO PERSONAL, SOCIAL Y ESPIRITUAL, QUE SE INTERRELACIONAN MUTUAMENTE ENTRE SÍ, Y QUE SE MODIFICAN EN TODO MOMENTO.

EL DOLOR TOTAL NO ES SOLO UN FENÓMENO AISLADO RESULTANTE DE UN PROCESO BIOLÓGICO.

A PARTIR DEL CONCEPTO DE DOLOR TOTAL DEFINIDO SE DEBE REALIZAR UNA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA, DEFINIDA ANTERIORMENTE.
EL MÉDICO QUE TRATA EL DOLOR TOTAL DEBE TENER EMPATÍA CON EL PACIENTE.

Dolor Oncológico

El dolor oncológico está relacionado con el cáncer y puede ser causado por la enfermedad en sí, así como por los tratamientos utilizados para combatirla, como la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia. Este tipo de dolor puede variar en intensidad y ubicación, y puede afectar tanto a pacientes en tratamiento como a sobrevivientes de cáncer.

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Dolor NO Oncológico

El dolor no oncológico abarca una amplia gama de condiciones dolorosas que no están directamente relacionadas con el cáncer, como el dolor de espalda, las cefaleas, la artritis, entre otras. Este tipo de dolor puede ser agudo o crónico, y su manejo requiere un enfoque individualizado que aborde la causa subyacente y las necesidades específicas del paciente.

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FUNDAMENTOS NEUROANATÓMICOS DEL DOLOR TOTAL


   
El Dolor Total se fundamenta neuroanatómicamente en la extensa red cerebral del dolor, que va más allá de la mera detección de daño. Las señales nociceptivas viajan a través de la médula espinal hasta el tálamo y luego a múltiples áreas del cerebro. Estas incluyen la corteza somatosensorial (para la ubicación e intensidad del dolor), la ínsula, la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal, que integran los componentes sensoriales, emocionales y cognitivos del dolor. Esta "matriz del dolor" es una red distribuida que elabora la experiencia subjetiva y multidimensional del sufrimiento.

La complejidad del Dolor Total radica en la profunda interconexión de estas vías del dolor con el sistema límbico, incluyendo la amígdala y el hipocampo. Esto explica cómo el dolor crónico genera ansiedad, depresión y afecta la personalidad. La plasticidad cerebral en estados de dolor persistente modifica estas conexiones, haciendo que el dolor se arraigue y trascienda lo físico, impactando de forma integral la vida del individuo.


CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA DEL DOLOR TOTAL
(esta clasificación no excluye la interrelación de dos o más ítems)


1. Dolor Craneofacial

2. Dolor de la Columna Vertebral

3. Dolor Abdómino - Pelviano 

4. Dolor por Neuropatías y Plexopatías

5. Dolor Cardiovascular

6. Dolor Social 

1. Dolor Craneofacial

El dolor craneofacial abarca una amplia gama de enfermedades y síndromes, desde dolores de cabeza recurrentes hasta neuralgias faciales.

Puede surgir por múltiples razones, como la migraña, la cefalea tensional o trastornos como la neuralgia del trigémino, n. neuralgia del n. glosofaringeo.

Estas condiciones pueden ser debilitantes, impactando la calidad de vida diaria del individuo.

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1a- Neuralgia del Trigémino 

La neuralgia del trigémino, también conocida como tic doloroso, es una afección neurológica que provoca episodios de dolor intenso en la cara, en el territorio del nervio trigémino. El nervio trigémino, PAR V, es uno de los principales nervios que transmiten las sensaciones táctiles y dolorosas desde la cara al cerebro.

Los síntomas de la neuralgia del trigémino suelen incluir episodios breves pero intensos de dolor que pueden ser desencadenados por actividades cotidianas como comer, hablar, cepillarse los dientes y en el caso de los hombres afeitarse.

El dolor es generalmente unilateral, excepcionalmente es bilateral, en este caso hay que descartar una enfermedad neurológica como es la Esclerosis Múltiple. Compromete, con más frecuencia la segunda y tercera rama del trigémino, en forma separada o en conjunto, siendo el compromiso de la primera rama poco frecuente.

El paciente refiere sentir sensaciones de pinchazos, quemazón o descarga eléctrica, aisladamente o simultaneamente.

Los episodios presentan un algoritmo de períodos calma con períodos de dolor. A medida que la enfermedad progresa en el tiempo, los períodos de calma son más cortos y los períodos dolorosos son más largos. Las crisis dolorosas de descarga eléctrica son más frecuentes en el día. 

1b- Neuralgia del Nervio Glosofaringeo 

La neuralgia del trigémino, también conocida como tic doloroso, es una afección neurológica que provoca episodios de dolor intenso en la cara, en el territorio del nervio trigémino. El nervio trigémino, PAR V, es uno de los principales nervios que transmiten las sensaciones táctiles y dolorosas desde la cara al cerebro.

La neuralgia del nervio glosofaríngeo es una enfermedad caracterizada caracterizado por episodios recurrentes de dolor intenso, lancinante y paroxístico, ubicado en la zona posterior de la faringe, fosa tonsilar, base de la lengua, pudiendo extenderse también hacia el ángulo de la mandíbula y el conducto auditivo externo El nervio glosofaríngeo es uno de los doce pares craneales, es el IX PAR
El dolor puede ser desencadenado por actividades cotidianas como comer, hablar, tragar o incluso toser. 

1c- Cefaleas/Migrañas 

Las cefaleas son cuadros dolorosos que afectan a la región craneal. Hay diferentes tipos de cefaleas de acuerdo a la intensidad, la periodicidad del cuadro doloroso.

Las cefaleas tensionales son las más frecuentes y se caracterizan por una sensación de presión o tensión, generalmente bilaterales. No suelen ser acompañadas por otros síntomas.

Migrañas
Es una cefalea primaria, episódica y cronica. Existen criterios para su definición:
Al menos 5 ataques que cumplen los criterios B a D.

B) Ataques de cefalea que duran de 4 a 72 horas igual o mayor a 15 días en el mes.
C) La cefalea cumple al menos dos de las siguientes características:
Afecta sólo a un lado de la cabeza. Es de cualidad pulsátil (como un latido o martilleo rítmico)
Intensidad de dolor moderado o grave (no puede ser cefalea leve)
Actividades física rutinarias agravan el dolor (caminar, subir escaleras)
D) Durante el dolor se cumple al menos una de las siguientes:
Náuseas y/o vómitos, Fotofobia (estorba la luz) y fonofobia (estorba el habla) y a los olores (osmofobia). Un 25 % cursan con signos premonitorios (aura).  

2. Dolor de la Columna Vertebral 

Toda la columna vertebral puede presentar dolor. En orden de frecuencia la columna lumbar es la más comprometida, siguiéndole la c. cervical y raramente la columna dorsal.

El dolor de columna vertebral es común y puede originarse por diversas razones, desde lesiones hasta condiciones crónicas como la artrosis, hernia discal o la espondilitis, siringomielia, tumores, etc.

El dolor es el principal síntoma y es la causa de consulta al facultativo. Acompañando al dolor, el paciente puede presentar trastornos sensitivos -motores, pudiendo causar trastornos intensos en marcha y condicionarlo desde el punto de vista físico, psíquico y social (laboral).

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3. Dolor Abdómino - Pelviano 

Este tipo de dolor se refiere a cualquier enfermedad o síndrome en el área del abdomen y la pelvis.

Puede ser consecuencia de trastornos gastrointestinales, problemas renales, ginecológicos o incluso estar relacionados con el sistema urinario, presentando una amplia gama de cuadros dolorosos que pueden afectar la micción, la defecación y la actividad sexual.

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4. Dolor por Neuropatías y Plexopatías

4.a- Dolor por Neuropatías
Son enfermedades que afectan los nervios periféricos. Estas enfermedades puede ser causadas por distintas etiologías: diabetes, infecciones (herpes zoster), post infecciosas (neuropatía postherpética), post radioterapia, lesiones traumáticas, autoinmunes, post quimioterapia, etc.
Las neuropatías pueden afectar los nervios sensitivos, los nervios motores y sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático, de forma aislada o forma simultánea.

4b- Dolor por Plexopatías
Son enfermedades que comprometen a los plexos braquial, plexos lumbosacros y plexos del sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático.
Las causas son las mismas que las neuropatías y frecuentemente se encuentran asociados a estas.

4c- Síndromes Dolorosos Musculares
Dentro de los síndromes musculares dolorosos se debe jerarquizar a la FIBROMIALGIA.
LA FIBROMIALGIA es una enfermedad crónica caracterizado por dolor generalizado en todo el cuerpo presentando puntos dolorosos a la palpación. Se asocia al SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICO, COLON IRRITABLE, SÍNDROME ANSIEDAD/DEPRESIÓN, predominando en el sexo femenino.

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5. Dolor Cardiovascular

El dolor cardiovascular se asocia comúnmente con enfermedades del corazón, como la angina de pecho o los infartos.

Este dolor puede manifestarse como opresión, ardor o molestias en el pecho y puede ser un signo de alerta de una condición cardíaca subyacente.

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6. Dolor Social 

El dolor social es una realidad dolorosa y compleja que afecta a quienes viven en condiciones de pobreza extrema.

Va más allá del sufrimiento físico y abarca la falta de acceso a atención médica, vivienda, alimentos y oportunidades, generando un sufrimiento profundo en individuos y comunidades.

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CLASIFICACIÓN NEUROFISIOLÓGICA DEL DOLOR TOTAL


Esta clasificación del dolor se centra en el mecanismo fisiopatológico que lo produce. Esta clasificación es fundamental para el enfoque diagnóstico y terapéutico, ya que el tratamiento más efectivo a menudo depende del mecanismo neurofisiológico subyacente del dolor.

Fundamentalmente, se distinguen tres tipos principales:

1. Dolor Nociceptivo

Este es el tipo de dolor más común y se origina por la activación de los nociceptores, que son receptores sensoriales especializados en detectar estímulos potencialmente dañinos.

• Mecanismo: Ocurre cuando hay una lesión tisular real o potencial (daño en los tejidos) o inflamación. Los nociceptores, ubicados en la piel, músculos, huesos, articulaciones y órganos internos, envían señales a través de nervios específicos hasta la médula espinal y luego al cerebro.
• Características: Generalmente se describe como un dolor punzante, sordo, pulsátil o compresivo. Su localización suele ser clara y se relaciona directamente con el área dañada.
• Ejemplos:
- Dolor por una fractura (lesión tisular).
- Artrosis (inflamación y daño articular).
- Lumbalgia o cervicalgia por problemas mecánicos o inflamatorios de la columna (hernia discal, espondilitis).
- Dolor oncológico cuando es causado directamente por la presión o daño del tumor a los tejidos circundantes.
- Dolor cardiovascular como la angina de pecho (isquemia tisular en el corazón). 

2. Dolor Neuropático

Se produce por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial (nervios periféricos, médula espinal o cerebro).
• Mecanismo: No se debe a la activación de nociceptores por daño tisular, sino a una disfunción o daño en las propias vías nerviosas que transmiten el dolor. Esto puede llevar a que los nervios envíen señales de dolor de forma espontánea o con estímulos que normalmente no serían dolorosos.
• Características: A menudo se describe con términos como quemazón, descarga eléctrica, hormigueo, pinchazos, entumecimiento o dolor punzante. Puede haber alodinia (dolor por estímulos que normalmente no duelen, como el roce ligero) o hiperalgesia (respuesta exagerada a un estímulo doloroso). Puede ser difícil de localizar con precisión.
• Ejemplos:
- Neuralgia del Trigémino y Neuralgia del Glosofaríngeo (daño o disfunción de nervios craneales).
- Neuropatías (como la diabética o postherpética) y Plexopatías (daño en nervios periféricos o plexos nerviosos).
- Radiculopatías (compresión o daño de una raíz nerviosa).
- Algunos tipos de dolor oncológico si el tumor invade o daña directamente un nervio.
- Síndromes Dolorosos Regionales Complejos (SDRC), que implican una disfunción del sistema nervioso. 

3. Dolor Mixto

Como su nombre indica, es una combinación de componentes nociceptivos y neuropáticos.
• Mecanismo: Surge cuando coexisten tanto una lesión tisular con activación de nociceptores como un daño o disfunción en el sistema nervioso.
• Características: Presenta características de ambos tipos de dolor, lo que puede hacer su diagnóstico y tratamiento más complejo.
• Ejemplos:
- Un paciente con lumbalgia por hernia discal (componente nociceptivo por la inflamación del disco y los tejidos circundantes) que también desarrolla radiculopatía (componente neuropático por la compresión de la raíz nerviosa).
- Algunos casos de dolor oncológico donde el tumor causa daño tisular y al mismo tiempo invade o comprime estructuras nerviosas. 


ENFERMEDADES y SÍNDROMES MÁS FRECUENTES


   
•Migraña y otras Cefaleas Primarias: Incluye la migraña episódica y crónica, con sus características pulsátiles, unilateralidad, intensidad moderada a grave y síntomas asociados como náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. También se consideran las cefaleas tensionales, que son las más comunes y se manifiestan como una sensación de presión o tensión bilateral.

•Neuralgia del Trigémino (Tic Doloroso): Un dolor facial intenso, paroxístico, unilateral, que afecta el territorio del V par craneal, desencadenado por actividades cotidianas.

•Neuralgia del Glosofaríngeo: Episodios de dolor intenso, lancinante y paroxístico en la faringe posterior, fosa tonsilar, base de la lengua y que puede extenderse al ángulo mandibular y conducto auditivo externo, desencadenado por deglución, habla o tos.

•Lumbalgia Crónica: Dolor persistente en la región lumbar de la columna vertebral, que puede ser resultado de diversas causas como artrosis, hernias discales, o espondilitis. Es una de las causas más frecuentes de consulta por dolor.

•Cervicalgia Crónica: Dolor persistente en la región cervical de la columna vertebral, con causas similares a la lumbalgia.

•Artrosis (Osteoartritis): Enfermedad degenerativa de las articulaciones que causa dolor, rigidez y limitación del movimiento en diversas partes del cuerpo (rodillas, caderas, manos, columna).

•Neuropatía Diabética: Daño a los nervios periféricos causado por la diabetes, que produce dolor neuropático (ardor, hormigueo, entumecimiento), especialmente en las extremidades.

•Neuralgia Postherpética: Dolor crónico y persistente que se desarrolla después de un episodio de herpes zóster, afectando la piel donde ocurrió la erupción.

•Fibromialgia: Síndrome de dolor crónico generalizado en todo el cuerpo, acompañado de puntos dolorosos a la palpación, fatiga crónica, trastornos del sueño, y a menudo asociado con ansiedad y depresión.

•Radiculopatías (Cervical, Lumbar): Dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad que se irradia a lo largo del trayecto de un nervio, causado por la compresión o irritación de una raíz nerviosa en la columna vertebral, frecuentemente por hernias discales.

•Dolor Oncológico (Relacionado con el Cáncer): Dolor causado directamente por el tumor, metástasis, o como efecto secundario de tratamientos oncológicos (cirugía, quimioterapia, radioterapia).

•Síndrome del Túnel Carpiano: Compresión del nervio mediano en la muñeca, causando dolor, entumecimiento y hormigueo en la mano y los dedos.

•Ciática: Dolor que se irradia a lo largo del nervio ciático, desde la parte baja de la espalda hasta la pierna, generalmente causado por la compresión de una raíz nerviosa lumbar.

•Dolor Neuropático Post-Traumático: Dolor crónico que surge como consecuencia de una lesión nerviosa traumática.

•Dolor Abdominal Crónico no Específico: Dolor en la región abdominal que persiste por un período prolongado, sin una causa orgánica clara identificable en los estudios iniciales, a menudo relacionado con trastornos funcionales como el síndrome de intestino irritable.

•Dolor Pélvico Crónico: Dolor persistente en la región pélvica, que puede tener múltiples causas ginecológicas, urológicas, gastrointestinales o musculoesqueléticas.

•Síndromes Dolorosos Regionales Complejos (SDRC): Afección crónica y dolorosa que generalmente afecta una extremidad, caracterizada por dolor desproporcionado a la lesión inicial, cambios sensoriales, motores, tróficos y autonómicos.

•Artritis Reumatoide: Enfermedad autoinmune que causa inflamación crónica de las articulaciones, llevando a dolor, hinchazón y deformidad.

•Espondilitis Anquilosante: Una forma de artritis que afecta principalmente la columna vertebral, causando inflamación de las vértebras y dolor crónico, que puede llevar a una fusión de las mismas.

•Dolor de Hombro (Ej. Síndrome del Manguito Rotador, Capsulitis Adhesiva): Afecciones del hombro que causan dolor significativo y limitación del movimiento, frecuentemente por lesiones de tendones o inflamación de la cápsula articular.


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